data kp 4

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tugas :
Kabupaten/Kota Tempat Tgs :
Propinsi Tempat Tugas :
IDENTITAS PENGAWAS
KEMENTERIAN AGAMA R.I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM PENGAWAS
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
FORMULIR PENDATAAN PENGAWAS
TAHUN PELAJARAN ccccc./cccccc
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
NIK/Nomor KTP *) :
NUPTK :
NIP/NO. Karyawan *) :
Nama Lengkap *) :
Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr Prof
: Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E
S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut
S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM
S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi
S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn
S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag
M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng
M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T
M.Th Ed.D Ph.D Th.D
Tempat Lahir *) :
Tanggal Lahir *) : / /
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu
Budha Konghucu Lainnya
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda
Jumlah Anak Kandung : Orang
Alamat Rumah *) :
RT/RW *) : / Kode Pos :
Propinsi *) :
Kabupaten/Kota *) :
Kecamatan *) :
Kelurahan *) :
Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak
Rumah Dinas Rumah Family
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Pengawas
Identitas Pribadi
Lokasi Kemenag Tempat Tugas
Bilamana Gelar Depan atau
Belakang lebih dari satu,
silahkan pilih salah satu
dengan derajat lebih tinggi.
Contohnya Ir dan Dr, maka
silahkan pilih Dr, atau S.Pd
dengan M.Pd, silahkan pilih
*) Wajib Diisi.
BIlamana NIP/NO. Karyawan
tidak memiliki silahkan isi
dengan NIK/NO. KTP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
Golongan Darah : A B AB O
Telepon : -
Handphone :
Alamat E-mail :
No. Karpeg (PNS) :
No. Askes (PNS) :
No. Taspen (PNS) :
No. KARIS/KARSU (PNS) :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Nama Ibu Kandung *) :
Petunjuk Umum:
1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:
1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah
g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap
k. Tidak tetap/Honor
3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama
d. Kementerian Lainnya e. Pemda
4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d
i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e
7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar
d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Riwayat Status Kepegawaian
Status
Kepegawaian
Instansi yang
mengangkat
TMT No. SK Tanggal SK Gol.
Status
Keaktifan
No.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan . D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umumcc..(Riwayat 1)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan . D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umumcc..(Riwayat 2)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan . D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umumcc..(Riwayat 3)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :
1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf
e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya
2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
Riwayat Pendidikan Pesantren
No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai
1. Tahun
3. Tahun
2. Tahun
5. Tahun
4. Tahun
7. Tahun
6. Tahun
3.
4.
5.
6.
Riwayat Penataran
1.
2.
Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif
8. Tahun
Nama
Penataran
Kode
Penataran
Penyelenggara
Angkatan
No.
7.
8.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:
a. Kemenag Pusat (Psdiklat).
b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.
d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.
4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.
5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.
6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:
1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.
2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:
a. PendalamanMapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK).
c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI.
e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Apakah sudah ikut program sertifikasi? Sudah Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih
Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah
Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika
Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS
Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi
Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes
Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh
Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq
Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist
Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian
Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif
Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi : / /
Nomor Registrasi Guru :
Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :
1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.
2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Petunjuk Pengisian Riwayat Jumlah Jam Mengajar :
1. Isikan Tanggal SK Pengangkatan Jabatan Fungsional yang disebutkan.
2. Isikan Nomor SK Pengangkatan Jabatan Fungsional yang disebutkan.
3. Isikan Jabatan Fungsional berdasarkan SK yang dituliskan, dengan pilihan Pengawas Muda, Pengawas Madya , Pengawas Utama
Pilih Mata Pelajaran Berikut ini yang dikuasai
Qur'an/Hadist Fiqih Ushul Fiqh Ilmu Tafsir Ilmu Hadist
Aqidah Akhlak Bhs Arab Sejarah Kebudayaan Islam Lainnya
Bidang Keahlian Mata Pelajaran PAI yang Dikuasai
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Jabatan Fungsional
3.
4.
5.
No. Tanggal SK Jabatan Fungsional
1.
2.
Nomor SK
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :
1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Pengawas RA/Madrasah b. Pengawas Pais c. Kombinasu a & b
2. Isikan Jabatan Terakhir sblm menjadi Pengawas dgn pilihan sbb: a. Kepala RA/Madra/Sekolah c. Pejabat Struktural
b. Guru RA/Madra/Sekolah d. Lainnya
3. Isikan Rumpun Mapel yang diampu dgn pilihan sbb: a. Matematika dan IPA b. Kewarganegaraan & Kepribadian Sosial
c. Pengetahuan & Teknologi d. Agama dan Akhlak Ilmu
e. Lainnya
Jml Lembaga Binaan : RA MI MTs MA
Jml Guru Binaan : TK SD SMP SMA/SMK
Jml Kecamatan Binaan : Kecamatan
Saya, ccccccccccccccccccc... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
cccccccccc , cccccc20
Mengetahui:
Kepala Kankemenag Kab/Kota Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
2.
Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama
1.
No. Tugas Pokok Jabatan Terakhir sblm Pengawas Rumpun Mapel yang diampu
7.
6.
5.
4.
3.
9.
16.
10.
13.
8.
11.
15.
17.
14.
21.
12.
Riwayat Binaan
19.
18.
20.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8